00.07 Ärztliche Gutachten

Ambulante Arztrechnungen prüfen. Für Arztpraxen, Krankenkassen und Patienten.

Interpretation

Definitionen

a) Unter Gutachten versteht man eine im Auftrag vorgenommene Beurteilung durch einen für die Fragestellung(en) ausgewiesenen Facharzt hinsichtlich grundsätzlicher und/oder umstrittener Probleme von Krankheit, Unfall und von versicherungsspezifischen Fragen, auch ohne direkten Bezug zur aktuellen Behandlungssituation des Versicherten. Die Modalitäten (Gutachtenkategorie, Untersuchungsklasse, allf. bereits voraussehbare Extraleistungen, zusätzliche Teilgutachten, Abgabefrist) werden vorgängig zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer schriftlich vereinbart.

b) Das Gutachten ist von der konsiliarischen Beratung 00.2110 zu unterscheiden, die der Beratung des behandelnden Facharztes in der aktuellen Entscheidungssituation hinsichtlich Diagnose und/oder Therapie und/oder Prognose dient.

Gutachtenkategorien, Aktenstudium

Das Gutachten im engeren Sinne, d.h. ohne Befragung und Untersuchung des Versicherten wird nach Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad gemäss Kategorien abgegolten. Diese bemessen sich nach Umfang des Aktenstudiums, notwendigen Recherchen, Schwierigkeit und Bedeutung der gutachterlichen Erwägungen und Schlussfolgerungen sowie Schwierigkeit und Umfang des Gutachtens.

Gutachtenkategorien, Aktenstudium umfasst das Studium sämtlicher für die Begutachtung erforderlicher Dokumente (Vorbefunde, Vorgutachten, Versicherungsakten usw.), die Feststellung von Dokumentationslücken und allf. Widersprüche zwischen den verschiedenen Unterlagen. Die Behebung von Dokumentationslücken ist Sache des Auftraggebers. Der Begriff der Recherchen umfasst das notwendige Literaturstudium, die Befragung vorbehandelnder Fachärzte sowie weiterer Kontaktpersonen und Fachleute.

Untersuchungsklassen

Das für die Erstellung des Gutachtens notwendige explorierende Gespräch sowie die Untersuchung der zu begutachtenden Person werden nach Zeitaufwand in Untersuchungsklassen gegliedert.

Zu diesen Untersuchungsklassen können keine zusätzlichen Grundleistungen verrechnet werden. Ebenso sind diese Untersuchungsklassen nicht mit den Extraleistungen vollständiger 05.0010, 05.0020 und partieller 05.0030 Neurostatus, Psychiatrische Diagnostik und Therapie Kapitel 02.01, Untersuchung durch den Facharzt für Kieferchirurgie und Gesichtschirurgie 07.0015, Untersuchung durch den Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe 22.0015, Untersuchung durch den ORL-Facharzt 09.0015, Untersuchung durch den Facharzt für Orthopädie oder Chirurgie 24.0015, Untersuchung durch den Facharzt für Dermatologie 04.0015 kumulierbar.

Andere, nicht vorgängig vereinbarte Extraleistungen sind nur verrechenbar, wenn sie nicht bereits durchgeführt und/oder im Rahmen spezifischer Fragestellung(en) des Auftraggebers notwendig sind.

Qualitätsmerkmale

Folgende Qualitätsmerkmale sind jeweils im Verhältnis zur Problemstellung gefordert:

- Vollständigkeit der Anamnese, Befunderhebung und Dokumentation.

- Präzise Diagnose(n).

- Schlüssige und nachvollziehbare Beurteilung nach überzeugender Diskussion der Differentialdiagnosen und Zusammenhangsfragen.

- Vollständige, präzise und sachgemäss begründete Beantwortung aller gestellten Fragen.

Kumulationseinschränkungen

Tarifpositionen aus diesem Kapitel können nicht mit Tarifpositionen aus dem Kapiteln 00.08 kumuliert werden.